سیستم درمانی آمریکا به چه صورت است؟

نظام بیمه سلامت و خدمات درمانی ایالات متحده

در بحث از خدمات درمانی در ایالات متحده باید از هزینه‌های آن هم صحبت کرد. صورت‌حساب‌های بیمارستانی یکی از دلایل ورشکستگی افراد در ایالات متحده است. به همین، چه یک غیرساکن باشید و چه دارنده گرین کارت، شناخت نظام خدمات درمانی ایالات متحده به شما کمک می‌کند تا دچار دردسر نشوید.

بیمه سلامت تجاری بر نظام خدمات درمانی ایالات متحده مسلط است. در واقع بخش خصوصی بیشتر تأسیسات درمانی در ایلات متحده را اداره می‌کند. خدمات درمانی دولتی تنها در اختیار شهروندان و ساکنان دائمی و در یک سن مشخص قرار می‌گیرد و حتی پوشش آن محدود است.

علاوه بر این، خدمات درمانی بسیار گران است. به همین علت بیمه سلامت کار در بین خیلی از شهروندان آمریکایی ونیز مهاجران رایج است. اما بیمه بودن لزوماً به این معنی نیست که مراجعه‌های شما به پزشک رایگان خواهند بود. در بیشتر موارد، باید درصدی از مخارج بیمارستانی را از جیب خودتان بدهید. 

از طرفی نظام خدمات درمانی ایالات متحده مراقبت بسیار باکیفیتی را به بیماران ارائه می‌کند. بیمارستان‌ها و متخصص‌ها آماده ارائه خدمات به کسانی هستند که می‌توانند از عهده هزینه‌های این خدمات برآیند.

جدای از هزینه ها، در این نمای کلی از نظام خدمات درمانی ایالات متحده شما را با راه‌های پیدا کردن پزشک مناسب در این کشور و پیچیدگی‌های فرزندآوری در آنجا آشنا می‌کنیم.

خدمات درمانی در ایالات متحده چگونه عمل می‌کند؟

هم بخش دولتی و هم بخش خصوصی در نظام خدمات درمانی در ایالات متحده فعالیت دارند. با وجود این، پوششی که خدمات درمانی دولتی ارائه می‌دهد بسیار محدود است و بیشتر به افرادی تعلق می‌گیرد که نمی‌توانند از عهده هزینه انواع دیگر خدمات درمانی برآیند. به همین دلیل خیلی از مهاجرانی که به ایالات متحده می‌آیند به احتمال زیاد مجبورند به دنبال بیمه خصوصی باشند.

توجه داشته باشید که خدمات درمانی دولتی موضوع بحث‌های بسیاری در ایالات متحده بوده و دائماً در حال تغییر است. اگر می‌خواهید به ایالات متحده مهاجرت کنید خودتان را در جریان آخرین تغییرات در این باره قرار بدهید.

اصطلاحات مربوط به خدمات درمانی ایالات متحده

• حق بیمه ماهانه: هزینه‌ای ماهانه که باید برای بیمه پرداخت کنید، صرف نظر از اینکه از خدمات بیمه استفاده کرده باشید یا نه.
• کسرپذیر (deductible): مبلغی که باید از قبل از شروع پوشش هزینه‌های پزشکی پرداخت کنید.
• بیمه مشترک (co-insurance): درصدی که باید برای خدمات جدای از آنچه که بیمه پوشش می‌دهد پرداخت کنید. این بعد از پرداخت هزینهٔ کسرپذیر است و از شما می‌خواهد که صورت‌حساب را با بیمه‌گر تقسیم کنید (۴۰ و ۶۰ درصد، ۳۰ و ۷۰ درصد، و ...، بسته به طرح بیمه شما).
• بازار بیمه سلامت: گروهی از بیمه‌کنندگان بخش خصوصی هستند که به ارائه طرح‌های بیمه‌ای که استانداردهای اولیه دولت را برآورده می‌کنند می‌پردازند (Affordable Care Act یا لایحه مراقبت مقرون به صرفه). اگرچه قوانین یکسان هستند اما هر ایالتی بازار خود را دارد که در آن شرکت‌های مختلف مشغول فعالیت هستند.
• طرح بیمه کوتاه‌مدت: استانداردهای دولتی را برآورده نمی‌کند و به بازار تعلق ندارد. این طرح‌ها معمولاً ارزان، اما فاقد پوشش کامل هستند.

آیا در ایالات متحده خدمات درمانی دولتی رایگان وجود دارد؟

در نگاه اول، بله. اما تفاوت عمده خدمات درمانی ایالات متحده با بیشتر کشورهای توسعه یافته، همگانی نبودن آن است. خدمات درمانی دولتی تنها در دسترس افرادی با سن و درآمد خاص است. بسیاری از مهاجران کارگر واجد شرایط دریافت خدمات درمانی دولتی رایگان در ایالات متحده نیستند.

خدمات درمانی دولتی در ایالات متحده چه کسی و چه چیزی را پوشش می‌دهد؟

ایالات متحده برنامه‌هایی با بودجه دولتی برای کمک به بیش از ۵۰ درصد جمعیت دارد. این برنامه‌ها Medicare و  Medicaid و برنامه بیمه سلامت کودکان (Children’s Health Insurance Program یا (CHIP)) هستند.

Medicare

Medicare برنامه‌ای است که توسط دولت ایالات متحده اجرا می‌شود و به چهار بخش تقسیم می‌شود:

• بخش A – هزینه مراقبت بیماران بستری را پوشش می‌دهد؛
• بخش B – به پرداخت هزینه خدمات ارائه‌شده توسط دکترها و بیماران سرپایی کمک می‌کند؛
• بخش C – بخش‌های A و B را در یک بسته، با امکان اضافه کردن بعضی از مزایای دیگر، ارائه می‌دهد؛
• بخش D – به پوشش هزینه نسخه دارو کمک می‌کند.

 بیشتر شهروندان و ساکنان دائم بالای ۶۵ سال تحت پوشش بخش A Medicare قرار می‌گیرند. همچنین واجد شرایط این بخش هستید اگر:

• واجد شرایط دریافت مزایای از کار افتادگی به مدت ۲۴ ماه شده‌اید؛
• دچار نارسایی کلیه باشید؛
• دچار بیماری لوگریک (Lou Gehrig’s disease یا ALS) باشید.
• بخش B Medicare معمولاً دربردارنده هزینه‌های بیشتر است، صرف نظر از اینکه واجد شرایط دریافت بخش B باشید یا نه. بخش B به صورت مجزا قبل خرید (یا اضافه به طرح بخش A) است اگر سن شما ۶۵ سال یا بالاتر باشد و اگر
• یک غیرشهروند قانونی باشید که حداقل به مدت پنج سال در ایالات متحده زندگی کرده است؛
• یک شهروند ایالات متحده باشید.

بخش‌های A و B Medicare با هم Medicare اصلی را می‌سازند. این امکان وجود دارد که طرح‌های مکملی را از شرکت‌های خصوصی بیمه خریداری کنید (Medigap).

بخش C Medicare به Medicare Advantage Plan موسوم است که علاوه بر پوشش بخش‌های A و B، مزایای دیگری را هم شامل می‌شود (مثل روزهای بیشتر در بیمارستان، پوشش خدمات مراقبت از چشم و دندان، ...) این طرح معمولاً توسط یک شرکت خصوصی یا Medicare Advantage Organization ارائه می‌شود.

اگر می‌خواهید نسخه شما تحت پوشش قار بگیرد، باید یک حق بیمه ماهانه را برای بخش D Medicare پرداخت کنید.

وقتی که واجد شرایط هر یک از بخش‌های Medicare باشید، به صورت خودکار خدمات بخش‌های A و B شما را پوشش می‌دهد؛ با وجود این، از آنجا که بخش B دربردارنده هزینه‌های اضافی است، همیشه امکان خارج شدن از آن وجود دارد. توجه داشته باشید که ایالت‌ها برای افرادی که نمی‌توانند از عهده هزینه‌های بخش‌های اضافی Medicare برآیند کمک‌های مالی در نظر گرفته است.

Medicaid و برنامه بیمه کودکان

Medicaid یک برنامه دولتی است که:

• در پرداخت هزینه‌های پزشکی به افراد با درآمد پایین کمک می‌کند؛
• مزایای بیشتری را در اختیار می‌گذارد که در Medicare پوشش داده نمی‌شوند.
• هر ایالتی قوانین خاص خود را برای واجد شرایط شدن افراد دارد که ممکن است شامل این موارد شود:
• سن؛
• درآمد؛
• از کار افتادگی یا وضعیت سلامت
• وضعیت مهاجرت.

توجه داشته باشید که در بیشتر موارد شما پس از ۵ سال اقامت در ایالات متحده واجد شرایط دریافت Medicaid هستید.

برنامه بیمه سلامت کودکان در خصوص واجد شرایط شدن دارای قوانینی مشابه است. این برنامه هزینه خدمات درمانی (هم پزشکی و هم دندانپزشکی) را برای افراد زیر ۱۹ سال پوشش می‌دهد.

حدود نیمی از ایالت‌ها در ایالات متحده می‌توانند Medicaid و برنامه بیمه سلامت کودکان را در اختیار کودکان و زنان باردار مهاجر قرار بدهند.

هزینه خدمات درمانی دولتی در ایالات متحده

در جدول زیر میانگین هزینه طرح‌های خدمات درمانی دولتی در صورت نداشتن شرایط لازم برای دریافت یک برنامه رایگان نشان داده شده است.

کسرپذیر هزینه‌ای است که باید قبل از دریافت خدماتی مشخص پرداخت کنید. این معمولاً به آن معنی است که باید هزینه کامل خدمات را پرداخت کنید تا مجموع تمام مبلغ کسرپذیر را پوشش بدهد. در بخش A باید مبلغ کسرپذیر را برای پذیرش در بیمارستان پرداخت کنید (حدود ۱۴۰۰ دلار).

بیمه مشترک درصدی است که باید علاوه بر آنچه که بیمه پوشش می‌دهد پرداخت کنید. این بعد از پرداخت مبلغ کسرپذیر است و صورت حساب با بیمه‌گر شما تقسیم می‌شود (۴۰ و ۶۰ درصد، ۳۰ و ۷۰ درصد، و ...، بسته به طرح بیمه شما). در بخش A باید برای روزهایی که پس از یک دوره مشخص در یک مرکز خدمات درمانی گذرانده‌اید بیمه مشترک پرداخت کنید.

چرا خدمات درمانی در ایالات متحده اینقدر گران است؟

به دلیل نبود مقررات دولتی در هزینه پروسه‌های خدمات درمانی، شرکت‌های خصوصی بیمه، مراکز درمانی مختلف و شرکت‌های داروسازی می‌توانند خودشان قیمت‌ها را تا هر میزان که مناسب بدانند بالا ببرند. همچنین مردم تمایل دارند تا آزمایش‌های زیادی بگیرند و پروسه‌های گران‌تری را انتخاب کنند، و کارکنان بخش درمان در ایالات متحده هم حقوق‌های بالایی دریافت می‌کنند.

مزایا و معایب نظام خدمات درمانی در ایالات متحده و واقعیاتی دیگر

• مزایا:
  • خدمات باکیفیت
  • گزینه‌های متنوع
  • زمان انتظار کم

• معایب:
  • باید برای بیشتر پروسه‌ها هزینه پرداخت کنید
  • خدمات درمانی گران هستند و بنابراین برای همه قابل‌دسترسی نیستند
  • قیمت دارو بالا است

واقعیات خدمات درمانی در ایالات متحده

• اگرچه پوشش بیمه دولتی همگانی نیست، اما بیشتر کارفرماها بیمه سلامت مناسبی را در اختیار شما و خانوادتان قرار می‌دهد.
• در صورتی که بیمه نباشید، استفاده از آمبولانس می‌تواند برای شما بسیار هزینه‌بر باشد (قیمت‌ها بسته به محل متفاوت هستند، چیزی بین ۴۰۰ تا ۱۲۰۰ دلار).
• دلایل اصلی فوت افراد در ایالات متحده بیماری‌های قلبی و سرطان هستند.